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association Keusteu n° SIRET (à venir) île d'errand 44550 Saint Malo de Guersac France 06 95 0 8765 2

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Je soussigné ,.......................................................... en tant que .............................................................., ☐ Je m'engage à verser chaque année .......... centimes d'euros/habitant ce qui équivaut à la somme de ..........€ pendant 3 / 5 / 8 années. ☐ Je m'engage à démarcher les autres communes de mon secteur avec qui je suis régulièrement en relation ☐ Je m'engage à mettre à disposition des moyens humains(secrétaire, chargé de dossier, développeurs, ..) ☐ Je m'engage à offrir du consommable(photocopie, stickers, brochures, affiches, goodies, ..) ☐ Je m'engage à rétribuer des bénévoles de l'association ☐ Je m'engage à offrir du matériel ☐ Je m'engage à organiser des événements, des conférences ☐ Je m'engage à régler des factures(transports, hébergement, ..) ☐ Autres aides: .........................................................

à l'association de loi 1901 "Keusteu — Association pour un nouveau paradigme de l'innovation"

Je règle ☐ par chèque à l'ordre de "association Keusteu" à l'adresse suivante : Mme la trésorière Laurence Fallot association Keusteu île d'errand 44550 Saint Malo de Guersac France ☐ par virement(pas encore dispo)